Sukunimi 

Etunimi 

Asema    

Laitos, osasto tai yksikkö 

Organisaatio / Yliopisto

Lähiosoite

Postinumero ja -toimipaikka 

Maa 

Puhelin (virka-aikana) 

Sähköpostiosoite 

Fax 

GSM 

Osallistumismaksu

Osallistuminen oheisohjelmaan

Kiertoajelu Porissa perjantaina 11.11.2005 klo 15–16        Kyllä     Ei

Kaupunginjohtaja Aino-Maija Luukkosen vastaanoton Porin kaupungintalolla perjantaina 11.11.2005 klo 19.00–20.30        Kyllä      Ei

Illanvieton Satakunnan Museossa lauantaina 12.11.2005 klo 19 alkaen        Kyllä      Ei  

Lisätietoja

Maksutavat

    1)       Pankkisiirto                                                                                   

Maksun saaja: Porin kaupungin rahatoimisto

Tilinumero: 800011-00400671

Viite-tietoihin selvästi oma nimi (jos eri kuin maksaja) ja koodi SYMPOSIUM

Ulkomailta maksettaessa: IBAN: FI6580001100400671, SWIFT: PSPBFIHH, osoite: Sampo Bank plc, Unioninkatu 22, 00075 Helsinki, Finland

    2)     Lähettäkää minulle lasku osoitteeseen: